Erfolgsgeschichten: Bleibende Erkenntnisse einer Gesundheitsinitiative der 1970er Jahre in Österreich

[via Volksstimme, November 2013]

In: ABCDarium 9 2013

Peter Fleissner

Das österreichische Gesundheitswesen – eine Systemanalyse

Das Buch „Solidarisch G’sund“ (siehe die Rezension in diesem Heft) hat mich schmerzhaft darauf aufmerksam gemacht, dass in Österreich kritisches Wissen sehr kurzlebig ist. Mit keinem Wort wird dort auf Vorarbeiten in der gleichen Tradition hingewiesen, die mehrere Jahrzehnte früher ausgeführt wurden. Ich möchte daher eine Initiative ins Gedächtnis zurückholen, die vor rund 35 Jahren sogar in den Massenmedien und im Vereinsleben ihre Spur hinterließ.

Gesundheitsforschung in Bewegung

Als Nachklang der 1968er Revolte an den Universitäten und dem damaligen Zeitgeist entsprechend wurde von Bundeskanzler Bruno Kreisky eine Studie zum österreichischen Gesundheitswesen[1] in Auftrag gegeben. Ein interdisziplinäres Team von siebzehn Personen, das sich aus Medizinern unterschiedlicher Spezialisierung, Biologen, Chemikern, Soziologen, Psychologen, Politologen, Juristen, Ökonomen und Mathematikern zusammensetzte, konnte es mehrere Jahre intensiv studieren. Ziel des Forschungsprojekts war es, sich mit den längerfristigen Gestaltungsoptionen des Gesundheitswesens zu beschäftigen, das schon damals von einer Kostenexplosion betroffen war. Die Honorare pro Kassenarzt stiegen z. B. von ATS 136.668 (1961) auf ATS 363.495 (1971), die Kosten pro verordnetem Heilmittel im gleichen Zeitraum von ATS 12,44 auf ATS 29,49. Qualitätsmängel wurden in der Öffentlichkeit unter dem Begriff „Krise der Medizin“ diskutiert. Reformen standen an. Unter der Leitung des ehemaligen Rektors der Universität Regensburg, Frieder Naschold, der später am Wissenschaftszentrum Berlin tätig war, konnte eine für die Mitarbeiter (es waren typischer Weise nur Männer) faszinierende und oft das eigene Weltbild verändernde Forschungsarbeit durchgeführt werden. Sie war damals in Österreich ohne Vorbild. Sie nützte schon damals den Kontakt zu den Massenmedien: Dem Projekt wurde einen Monat lang täglich die mittlere Doppelseite der Kronenzeitung für Berichte über die Forschungsergebnisse eingeräumt. Das Projektmitglied Dr. Werner Vogt, später Patientenanwalt in Wien, musste von der Ärztekammer eine Verwarnung einstecken, die im Wiederholungsfall zu seiner Entlassung aus dem Ärztestand geführt hätte, als er nachwies, dass der Profit und nicht das Interesse an der Heilung der Patienten im Gesundheitswesen ein wesentliches Motiv darstellte. Ich nahm als Mitarbeiter der Österreichischen Akademie der Wissenschaften an dem Projekt teil und wurde von deren leitenden Mitgliedern mit dem Argument gerügt, dass wir durch unsere Publikationstätigkeit „Perlen vor die Säue werfen“ würden. Ich entkam der Entlassung durch die Tatsache, dass auch Prof. h. c. Otto König von der Biologischen Station Wilhelminenberg (Mitarbeiter der Akademie so wie ich und aus der TV-Sendung „Rendez-vous mit Tier und Mensch“ bekannt) vergleichbare Öffentlichkeitsarbeit betrieben hatte, und die eher als unsere kritischen Gesellschaftsanalysen begrüßt wurde.  Meine Gegenforderung „Gleiches Recht für alle“ rettete mich damals vor einem Hinauswurf.

Jedenfalls kam es in Österreich zu einem öffentlichen Diskurs über Gesundheitsfragen, wo sich die einzelnen Interessensgruppen deutlicher als bisher positionierten.

Die Intention der Studie ging weit über die Ebene von Publikationen hinaus. So wurden parallel zur wissenschaftlichen Arbeit auch Vereine wie die „Kritische Medizin“ und die „Demokratische Psychiatrie“ gegründet. Sie versuchten die Beschäftigten im Gesundheitswesen (Ärzte, Kranken- und Pflegepersonal, PharmazeutInnen) sowie MedizinstudentInnen zu aktivieren. Später beschäftigte sich die „Kritische Medizin“ eher mit Unterstützungsaktionen für Länder der Dritten Welt als mit dem österreichischen Gesundheitswesen. Überdies setzte Werner Vogt einen Meilenstein zur Vergangenheitsbewältigung. Ihm ist es zu verdanken, dass Dr. Heinrich Gross gerichtlich belangt wurde. Dieser hatte nämlich im Nationalsozialismus an der Wiener „Euthanasie-Klinik“ „Am Spiegelgrund“ behinderte Kinder ermordet und war dennoch nach dem Krieg wieder zu Ehren gekommen.

Sogar das Rechtwesen wurde vom Projekt beeinflußt. Das Gesetz für Betriebsärzte wurde den Forderungen des Projekts entsprechend geändert: Schon in Betrieben ab 250 MitarbeiterInnen war ein Betriebsarzt gesetzlich vorgesehen (vorher lag die Schwelle noch bei 500 MitarbeiterInnen).

Die „Demokratische Psychiatrie“ konnte durch zwei Sendungen des populären „Club 2“ eine breitere Öffentlichkeit ansprechen. Es gelang den Vereinsmitgliedern zumindest vorübergehend die folterähnlichen Elektroschockpraktiken in psychiatrischen Krankenhäusern zu reduzieren. Anfang der 1980er Jahre löste sich der Verein allerdings auf.

Einblicke in die Gesundheitssysteme anderer Länder

Im Zuge der Projektarbeit verglichen wir das österreichische Gesundheitswesen weltweit mit anderen Varianten von Gesundheitssicherungssystemen. Erst diese Methode erlaubte eine valide Beurteilung des heimischen Systems und das Aufzeigen verschiedener Entwicklungsmöglichkeiten. Dabei trat natürlich das Problem in Erscheinung, ob das Projektteam bloß Reformvorschläge der kleinen Schritte machen oder auch längerfristige Perspektiven einbeziehen sollte. Die Lösung dieses Dilemmas wurde darin gefunden, dass nur solche Reformvorschläge vorgebracht wurden, die aus unserer damaligen Sicht den Weg zum Sozialismus nicht behinderten und sich letztlich in einer Verbesserung des Gesundheitszustands der Bevölkerung niederschlugen. Einer der Autoren, der mich besonders beeindruckte, war der Russo-Amerikaner Mark Field, der eine Einschätzung der unterschiedlichen Gesundheitssysteme auf internationalem Niveau vornahm. Er kam je nach deren politisch-ökonomischer Einbettung in die Gesellschaft zu folgenden fünf Kategorien:

  1. Das privatwirtschaftliche Gesundheitswesen (USA)

Die Gesundheitsleistungen werden vorwiegend von privaten Unternehmungen erbracht. Aber nicht einmal in den USA funktioniert das Gesundheitswesen ausschließlich auf privater Basis. Die staatlichen Einrichtungen Medicare and Medicaid ergänzen die Versorgung für besonders bedürftige Bevölkerungsgruppen. Die derzeitige Diskussion um Obamacare zeigt, dass die Gesundheitsleistungen für wachsende Teile der Bevölkerung unerschwinglich geworden sind.

  1. Das gemischtwirtschaftliche Gesundheitswesen (Schweiz)

In der Schweiz werden neben den privaten Gesundheitsanbietern und Versicherungen auch Gesundheitsleistungen erbracht, die von den entsprechenden Gebietskörperschaften finanziert werden.

  1. Das Sozialversicherungssystem (Österreich, Deutschland)

Im österreichischen Gesundheitswesen ist der größte Teil der Bevölkerung pflichtversichert. Die einzelnen Sozialversicherungsträger der Arbeiter, Angestellten, Bauern, Selbstständigen und der Angehörigen bestimmter Betriebe weisen unterschiedliche Beitrags- und Leistungskataloge aus, die sinnvoll vereinheitlicht werden könnten. In Deutschland fallen Spitzenverdiener aus der Sozialversicherung heraus und versichern sich bei Privaten. Zuzahlungen wachsen dort wie hierzulande.

  1. Der nationale Gesundheitsdienst (U.K., DDR)

In der Nachkriegszeit führten die Konservativen (Lord Beveridge) einen Gesundheitsdienst ein, der ausschließlich auf staatlicher Grundlage organisiert war. Dadurch wurde Gesundheit ein mehr oder weniger freies Gut, das allerdings durch lange Wartezeiten bei Operationen und erodierende Qualität der Betreuung beeinträchtigt wurde und heute in England durch privatwirtschaftliche Elemente unterminiert wird.

  1. Die Volksmedizin (Kuba, China in den 70er Jahren)

In China und Kuba wurde nach den revolutionären Umwälzungen der Gesellschaft auch die Gesundheitssicherung von Grund auf umgestaltet. In China wurden in Schnellkursen massenhaft „Barfußärzte“ für eine minimale ärztliche Versorgung am Land ausgebildet. Dies führte mit der gleichzeitigen Zunahme des Wohlstands in China innerhalb von 40 Jahren zu einer Verdopplung der Lebenserwartung. In den 1980er Jahren wurde zusätzlich die Einführung einer gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen, was der Tätigkeit der Barfußärzte ein Ende setzte. Allerdings umfasst sie nur einen beschränkten Leistungskorb bei relativ hohem Selbstbehalt.

In Kuba wurden neben regionalen Polikliniken in jedem Dorf „Familienärzte“ angestellt, die in einem standardisierten Gebäude wohnten und ihre Praxis ausübten. Die Gesundheitsleistungen sind dort bis heute gratis, nur bei Medikamenten fallen Zuzahlungen an. Laut WHO gehört das kubanische Gesundheitswesen im Bereich des Arbeitsschutzes zu den besten der Welt: Es wies 2011 nur 1,6 Arbeitsunfälle je 1000 Arbeiter auf, Deutschland hingegen 25,8.

Obwohl dieser Vergleich schon vor 40 Jahren angestellt wurde, behält die Klassifikation der Gesundheitswesen immer noch ihre Gültigkeit. Von heute aus gesehen, lässt sich im Gegensatz zu unseren Erwartungen dennoch feststellen, dass an allen Ecken und Enden private Anbieter im Vormarsch sind.

Gesundheit –Ergebnis von Interessenskonflikten

Das Gesundheitswesen eines Landes entsteht nicht natürwüchsig, sondern ist das Ergebnis der Auseinandersetzung verschiedener Interessen zur Durchsetzung ihrer Position. In den kapitalistischen Ländern lassen sich  generell die folgenden fünf Interessensbündel feststellen:

Allgemeine Kapitalverwertungsinteressen

Diese treten in profitorientierten Unternehmen der unterschiedlichsten Art auf. Sie zielen sowohl auf die Minimierung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen als auch auf eine Reduktion der Steuerlast. So sind die meisten betriebsmedizinischen Zentren im Österreich der Nachkriegszeit heute verschwunden. Nach wie vor benötigen die Kapitalinteressen aber Arbeiter und Angestellte mit niedrigem Krankenstand und hoher Leistungsfähigkeit.

Die medizinisch-technischen Kapitalverwertungsinteressen

Diese sind in den Pharmakonzernen und der medizinisch-technischen Geräte- und Bauindustrie konzentriert. Ein rasches Wachstum zeigen weitere private Anbieter von Gesundheitsleistungen wie Krankenversicherer, Krankenanstalten und Pflegeheime.

Die medizinisch-ständischen Interessen

Darunter fallen die niedergelassenen ÄrztInnen und ApothekerInnen, für die Gesundheitsleistungen auch eine Ware darstellen, die direkt oder auf dem Umweg über den Krankenschein an die PatientInnen vermittelt wird. Die sozial-ökonomische Lage der meisten Ärzte führt zu merkwürdigen Phänomenen: Es war interessant, aber zugleich empörend, dass Ärzte bei gleichen Symptomen Angestellten (die in geringer sozialen Distanz zu den Ärzten stehen) neutral eine psychische Erkrankung bescheinigten, aber Arbeiter diskriminierend als Alkoholiker klassifizierten.

Die Interessen der Sozialbürokratie

Die gesetzlichen Krankenkassen spielen in Österreich glücklicherweise immer noch eine zentrale Rolle im Gesundheitswesen. Sie befinden sich in einem permanenten Dilemma zwischen den von außen an sie herangetragenen Forderungen nach Kostensenkung und Reduktion des Leistungskataloges einerseits und dem gesetzlichen Auftrag einer umfassenden Versorgung der Bevölkerung. Ambulatorien und sozialmedizinische Zentren bieten für die Versicherten oft günstigere Leistungen bei gleicher Qualität an als ihre privaten Konkurrenten. Dazu kommen die Entscheidungsträger der staatlichen Organe, wie im Bundesministerium für Gesundheit und in den Leitungs- und Kontrollorganen öffentlicher Krankenanstalten der Gebietskörperschaften. Seit 2004 sind die Leitungsgremien allerdings paritätisch besetzt, was im Gegensatz zur Gründungsidee der Selbstverwaltung der Sozialversicherung steht. Dadurch wurde der Einfluss der Lohnabhängigen geschwächt.

Die Gesundheitsinteressen der Bevölkerung

Diese Interessen sind bei jedem/r von uns vorhanden, aber sie werden viel zu langsam in der Öffentlichkeit und in der Gestaltung des Gesundheitswesens wahrgenommen, wie etwa über Patientenanwälte, Ombudsmenschen und Vereine zur Verbesserung der Gesundheitslage, wie z. B. der Verein „Solidarisch G’sund“. Leider bleibt dieser Bereich bis heute unterentwickelt. Radikale Reformen des Gesundheitswesens benötigen eine breite Basisbewegung, deren Ziele in einschlägigen Organisationen von oben unterstützt werden.

Die Auseinandersetzung zwischen den unterschiedlichen Interessen, die sich zeitweilig auch zu Koalitionen zusammenfinden, bildet den Kern der Entwicklungsdynamik im Gesundheitswesen.

Mathematische Simulation

Das Forschungsprojekt ermöglichte mir die Konstruktion eines der ersten mathematischen Computermodelle der Welt zur Simulation der Qualitäts- und Kostenentwicklung des gesamten österreichischen Gesundheitswesens. Mit einem derartigen Modell lassen sich nicht nur Annahmen über Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge im Gesundheitsbereich testen und in mathematischen Formeln wiedergeben, sondern auch bedingte Prognosen erstellen. Sie beschreiben unter selbst gewählten Rahmenbedingungen mögliche Zukünfte. In diesem Sinn wurden unter der Annahme der Dominanz einzelner Interessengruppen verschiedene Szenarien entwickelt. Das Reformszenario z. B. führte zu einer verstärkten Sozialversicherungsfinanzierung des Gesundheitswesens mit einer Tendenz zur Präventivmedizin. Das konservative zeigte eine verstärkte kurative Komponente und ausgeweitete private Finanzierung. Daneben berechneten wir auch eine reaktionäre und eine revolutionäre Variante, die entweder die Vorherrschaft der reinen Kapitalinteressen oder die Gesundheitsinteressen der Bevölkerung im Blickpunkt hatten. Alle unsere Prognosen erschienen uns zum Zeitpunkt ihrer Erstellung in der zweiten Hälfte der 1970er Jahre als reichlich übertrieben und überhöht. Als wir aber 35 Jahre später auf Initiative von Peter Kreisky eine ex-post Evaluierung unserer Berechnungen unternahmen, war unsere Überraschung groß. Wir bemerkten nämlich, dass wir die Kostenexplosion im Gesundheitswesen überall, bei Ärzten, Krankenanstalten, vor allem aber bei Medikamenten bei weitem unterschätzt hatten. Gleich welches Szenario wir gewählt hatten, hatte uns, professionelle Pessimisten, die Wirklichkeit noch übertroffen.

Kampf der krankmachenden Umwelt: Die Primärprävention

Im Gegensatz zu vielen anderen Projekten studierten wir nicht nur die Kuration, also der Behandlung von PatientInnen nach Eintritt der gesundheitlichen Schädigung, sondern auch die primäre und sekundäre Prävention von Krankheiten. Während Österreich mit den Systemen der Früherkennung und Vorsorgemedizin einige ausgebaute Zweige der Sekundärprävention aufweist, bleibt der Bereich der Primärprävention – Verringerung der schädlichen Arbeits- und Lebensbedingungen – weitgehend vernachlässigt. Die Bedeutung der Primärprävention lässt sich etwa daran sehen, dass die Sterblichkeit einzelner Berufsgruppen (Bäuerinnen) wesentlich höher ist, und dass der Einfluss der Ärztedichte auf die Sterblichkeit statistisch kaum nachzuweisen ist. Daher befasste sich die Gesundheitsstudie insbesondere mit ausgewählten krankmachenden Faktoren im Bereich der Arbeitswelt, der Ernährung, des KFZ-Verkehrs und der Schädigungen durch Radioaktivität.

Es ist erfreulich, dass gegenwärtig Basisbewegungen und NGOs entstehen, die das Recht auf Gesundheit mit innovativen Mitteln einfordern. Der mündige Patientent, die mündige Patientin sind nicht mehr bloße Chimäre, sondern treten mehr und mehr als selbstbewußte PartnerInnen der Professionellen im Gesundheitswesen auf. Letztlich wird aber nur eine solidarische Gesellschaft nachhaltige Verbesserungen mit sich bringen.


[1] Berger, E., M. Donner, P. Fleissner et. al. (1978): Systemanalyse des Gesundheitswesens in Österreich, zwei Bände, Montan Verlag Wien. 1022 Seiten.

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